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当代工匠录 中山医院内镜中心:最多病人成就最

发表时间:2019-07-10

  老太送入上海中山医院检查后发现,是胆结石堵塞了胆管,造成急性胆管炎,须疏通胆管,引流胆汁,方可使她化险为夷。可是,对鲐背之年的老人而言,传统剖腹手术造成的创伤很可能危及其性命。面对两难,过去人们往往会放弃手术,听天由命。

  然而新的医疗技术使今人得以不再进退维谷。何谓新技术?微创手术。即不必开膛破肚,而是利用胃镜经过消化道抵达胆道,将导丝伸入胆道植入支架,把被结石堵死的胆道撑开,排除胆汁,在短时间内解决胆道梗阻。老人有了生机,术到病除,很快便能康复出院。

  这是医疗纪录片《人间世》第七集讲述的故事。故事有一个圆满的结局,但其中涉及的技术革命、大国国情和工匠精神,则值得深究。为此,我们来到了中山医院内镜中心。

  在人们通常的理解中,胃镜或肠镜无非是一种痛苦的检查手段。但如今,它确实成了一把锋利的手术刀:镜线由人的自然通道进入人体,内镜把组织的小血管放大三五十倍呈现在屏幕上,操作医生根据屏幕,判断病灶是不是肿瘤,继而直接切除可疑病灶。

  中山医院内镜中心的创始主任姚礼庆教授告诉我们,内镜技术相较于传统手术有许多优势:首先,内镜是从自然通道进入人体,它造成的创伤比开刀小,且不留疤痕。因为创伤小,住院时间就会缩短,过去开刀要入院一周,如今微创手术后,次日即可出院。其次,手术切除肿瘤时,往往会切掉部分或整个器官——比如胃,比如肛门,再进行消化道重建,但内镜技术在剥除肿瘤的同时,可以保住患者的功能,大大提升了术后的生活质量。此外,内镜手术适应年龄范围大,很多因为年龄关系不能开刀的患者,如今都有了疗救之法——内镜中心做过最小的患者十一个月,最大的一百零三岁。最后,微创手术的总费用低于传统手术。

  “内镜是一项跨学科的技术。外科做小,内镜做大,这是个趋势。”内镜中心的副主任医师陈巍峰说。

  不过手机开奖结果,虽然有不少外科医生转型做内镜,但外科不会没有了用武之地:一方面,对功能性疾病的治疗需求(如减肥手术)越来越大,另一方面,人类要消灭肿瘤还很困难,而内镜治疗也有其限制。

  内镜目前只能针对早癌:即胃癌、结肠癌、间质瘤、食管癌等消化道早期肿瘤。癌症在早期阶段还没有发生转移,可以通过内镜切除,一旦转移到淋巴,即使切除也未必有效。以胃癌为例,早期胃癌,切除后,病人五年内的存活率为百分之九十,而晚期胃癌,病人术后的存活率仅为百分之五十。但目前,在中国,只有百分之十五的胃癌是用内镜切除的,这个比例在日本是百分之七十。大部分中国病人还是会开刀,其中一个重要原因便是,中国的早癌检出率偏低。老百姓有意识主动去做内镜检查的还很少。

  “过去对癌症,重后期治疗,轻前期诊断。内镜则是由诊断促治疗,重心前移了,发现早癌的可能性变大了。”内镜中心现任主任周平红说。

  具有手术功能的内镜是美国人发明的,但使用内镜切除早癌的手术则是日本人发明的。1996年,日本学者首创使用IT刀对大于两厘米的消化道早期癌进行黏膜下剥离一次性切除成功,自此,ESD术诞生,并在日本大规模开展应用。而这一技术传入中国,要到十年以后。

  复旦大学附属中山医院的内镜事业始于上世纪六十年代,当时采用德国半曲式胃镜进行了国内第一例胃镜检查。八十年代,中山医院的内镜在上海并不领先。直到1992年,医院的胃镜、肠镜还各自为政。是年,在姚礼庆的努力下,内镜中心正式成立。

  新世纪初,随着内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早癌在日本的开展,姚教授遴选了周平红医生前往日本学习考察。周医生归国后便着手实践这一技术。刚开始的时候,国产内镜头上没有刀,进口产品还没引进,他们便用针刀和钩刀,自制内镜刀,在动物身上反复操练。不到数月,首台ESD术即宣告成功。

  然而起初国内的同行并不认可这一方法。在2007年召开的相关会议上,一些国内同行质疑这种手术风险大,容易穿孔。但周医生并不担心穿孔,因为他本来就是外科医生,即便发生穿孔也能补。如今,为了切除夹层内的瘤,他更会主动去打孔。

  中山医院内镜中心自2006年7月正式开展消化道ESD术,至今已成功完成手术数千例。

  有了ESD的基础,周医生继续实践经内镜下括约肌切开术(POEM),而正是这一技术使他名声大噪。

  食管和贲门是人体内输送营养的重要交通线,可当贲门因肌肉功能障碍而不能开关自如时,进食便越来越困难,医学上称为贲门失弛缓症。过去,只有开胸治疗这条路。周医生改良运用的POEM技术使这一疾病的治疗手段焕然一新:通过胃镜在食管表层与夹层中打通一条世界上最小的“隧道”,经由“隧道”修正生病的肌肉——术后,患者迅速康复。

  2012年早春,在第十四届德国消化内镜大会上,周医生在全球千余名内镜领域专家学者面前演示了POEM术。当时中国人在这一领域并不受待见,周医生上台时,掌声稀稀拉拉。但当五分钟后,周医生以最快速度,打开食管中的隧道,同步图像传来,台下顿时掌声四起;与周医生同场竞技的日本医生,过了半个小时还没打下隧道。二十多分钟后,周医生已大功告成,掌声雷动,而边上的日本医生要在整整两个多小时后才做完。——姚礼庆教授在描述这番场面时,依然激动不已。

  如今中山医院内镜中心已经举办了几十期各类内镜学习班,学员包括来自美国梅奥医学中心、杜克大学、约翰·霍普金斯大学的内镜专家。此外,它还开设有全上海独一无二的“四合一”二十四小时内镜急诊绿色通道,针对的是可能分分钟要人命的四种急毛病:食道异物、肠梗阻、消化道大出血和急性化脓性胆管炎。

  从一个辅助科室发展成为一级科室,中山医院内镜中心成为了全球完成内镜手术治疗数量最多、质量最高的中心,它为中国的内镜事业奠定了基础。

  采访至此,我们心生一个疑问:既然美国人发明了手术用内镜,为什么它在美国的发展不如日本,以及后来居上的中国呢?刚从美国回来的蔡明琰医生告诉我们,这主要是由美国的体制所致。美国实行商业保险制,医生做检查收入高,做手术反而收入低。此外,美国食品及药物管理局(FDA)对新技术控制非常严,一定要在大量实验后,确证某项技术优于过去的技术才会批准该技术——内镜微创手术直到2014年才在美国获批。在美国,非白人(如中东裔)医生在技术上往往比白人医生激进。美国人还有一个偏见,觉得白人不会生早癌。确实,从统计数据上看,美国白种人胃癌发病率比黄种人低,这或许与基因、饮食有关。

  在采访过程中,和我们交谈的每位医生都说过这样一句话:中国医生的水平是世界上最高的,因为,中国有世界上最多的病人。

  当中山医院内镜中心的名声越来越响亮,全国各地的病人都往这里转。中心每年的高峰时间是三、四月份和九、十月份。因为三、四月是医保结算时间。接下来便是夏天的高温、暑假。到九、十月份,孩子开学了,爷爷奶奶又都来做手术了。去年,内镜中心创造了一项吉尼斯世界纪录:一年内完成消化内镜诊疗数中国之最,它在2015年共完成内镜治疗十万余例。这也是中国医生在技术上能胜过日本医生的原因——姚教授说:“日本人做十个病人,我们做一千个病人。我们做了全世界二分之一的病人。”病人一多,碰到疑难肿瘤的机会也就多了。

  陈巍峰医生向我们描述了内镜中心医生的一天:早上七点开始巡视病房,接着上午做检查,下午做手术,直到做完。一般五点前结束不了,因为医生多,手术台少。每位医生每天总会在外奔波十二个小时以上。2014年陈医生在普外科急诊做总值班时,有一个晚上遇到三个胆道结石患者,最小的八十六岁,最大的九十二岁。他连续做了三台内镜手术。

  在采访当天下午,我们也进入手术室,亲眼观摩了周平红主任主刀的ESD手术。第一台手术进行得十分顺利。周医生手握内镜遥控器,前探,进镜,轻旋,内镜探入病人食管的病灶处,细针向病灶周围注水,夹层抬了起来,小刀娴熟地将癌变铲光。二十分钟后,手术成功。但第三台手术却比较艰难。需要切除的范围很大,小刀每前进一步就会有大血管出血。在监护器的滴滴声中,周医生满头大汗,戏言要使尽“洪荒之力”,终于在一个多小时之后,他切下了全部病灶。手术室门打开,外面的家属眼神急切,当得知母亲手术成功,女儿如释重负,拉着医生询问细节。

  事后周医生告诉我们,虽然内镜手术的一般时长是半个小时,但根据病灶的不同位置和面积,手术的难度系数也会不同,手术越难,时间越长。他做过最久的一台手术,历时七个小时。患者是一位二十八岁的女性,有大范围的早期胃癌,按照过去的办法,要全胃切除。这台手术周医生从下午三点做到晚上十点,切下了十五公分大的病灶,保住了病人的胃。

  培养一名优秀的内镜医生并不容易。操作内镜,养成控镜的稳定性需要大量的积累。一般年轻医生会先在动物身上操练,然后做手术医生的助手。接着他们还须经过五个阶段:第一个阶段是最基本的检查,各个部位都要做,直到获得病人的良好反映;第二个阶段是简单的治疗,比如摘除息肉;第三个阶段是局部粘膜切除;第四个阶段是早癌切除;第五个阶段是最难的,经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术——这是中山医院首创的技术。

  一般医生在正式手术前,会有四、五年的内镜操作经验。但由于现在中山医院病人多,年轻医生锻炼机会也多,加上技术成熟,所以有两、三年的经验也足够了。

  不过,不少年轻医生不太愿意学内镜里风险最高的手术(ERCP)。因为这种手术会引起并发症,而他们害怕病人家属不理解。由于各方面对医患关系的渲染,今天的医生和家属之间总会彼此防备。这会导致两种结果:医生为了不让家属抓到错,要么过度治疗,要么消极治疗——原来一台手术有六七分把握就会做,现在没有九分把握的手术,都不敢做。最终,还是于病人不利。

  其实,中国医生的手艺确实值得嘉许。理论上,胃癌、肠癌手术都是允许有死亡比例的,但因为中国医生高超的手术水准,很多年都没有听说有人因此类开刀手术而致死。

  如今,周平红主任每年都会去全球各地参加各类国际会议,处理疑难手术。许多在外国人眼里很难的手术,周教授都能操作得得心应手,因为他做得太多了。周教授把自己的手术风格称为“短平快”:在最短的时间里,有效、安全地完成手术。他原则上反对五小时以上的微创手术。随着内镜应用范围的扩大,周教授也希望逐渐“把内镜的禁忌症变成内镜的适应症”,不仅在食管里做,在胸腔,在腹腔也能做。

  周教授即将在埃及和美国凤凰城成立工作室,而他的一个心愿是去日本,去内镜手术的发源地表演手术。

  目前三大内镜公司都是日本公司,内镜设备还是以进口为主。就内镜技术本身的发展而言,一个趋势是“内镜机器人”。那时,不再需要医生手工操作,机器人进入人体之后,可以根据医生指令,精确定位病灶,切除肿瘤。这样的“内镜机器人”还有助于远程手术:在A城市的医生,可以指导B城市的机器人手术。